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All JournalsLa toxine botulique dans les ésotropies précoces : résultats à long termeBut : Apprécier les résultats à long terme du traitement par toxine botulique chez le nourrisson présentant une ésotropie précoce.

Méthodes : Dix neuf nourrissons ont été traités par une injection unique de toxine botulique dans les deux droits internes, entre 6 et 13 mois de vie. L’angle de la déviation, les symptmes du strabisme précoce et le nombre de chirurgies ultérieurement nécessaires ont été étudiés.

Résultats : L’angle de l’ésotropie récidive très fréquemment. DVD et nystagmus ne sont que partiellement améliorés. Rares sont les cas qui à long terme ne doivent pas tre opérés.

Conclusion : Malgré quelques très bons résultats, une seule injection de toxine botulique chez le nourrisson est moins efficace que la chirurgie pour traiter les différents symptmes du strabisme précoce. Elle ne supprime pas le recours à celle ci sauf cas exceptionnels.

Botulinum toxin in infantile estropia: long term resultsPurpose: To evaluate long term results of botulinum toxin in infantile esotropia.

Methods: Nineteen infants between 6 and 13 months of age were treated with botulinum toxin injected into the medial recti. The amount of deviation, the different symptoms of infantile esotropia, and the need for surgery were studied.

Results: Esotropia reappears frequently with time. Dissociated vertical deviation and manifest/latent nystagmus are only partially improved. Surgery is usually mandatory over the long term.

Conclusion: Despite some good results, a single botulinum toxin injection is less effective than incisional surgery in treating the different symptoms of infantile esotropia.

De 1994 à 1996, nous avons traité 19 nourrissons atteints d’ésotropie précoce par une injection de toxine botulique dans les deux droits internes. Une première étude publiée en 1996, portant sur 12 de ces patients, avait permis de faire part de nos premiers résultats, mais le recul était jugé insuffisant pour évaluer correctement cette technique [1Spielmann A. La toxine botulique dans les strabismes précoces. Expérience personnelle. Bull Soc Fr Ophtalmol, 1996;XCVI:142 6. Désormais, avec un suivi de plusieurs années, nous pouvons envisager de confirmer ou de contredire nos premières impressions.

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Dix neuf enfants présentant une ésotropie précoce ont été traités par toxine botulique. L’ge d’apparition du strabisme s’est toujours situé avant l’ge de trois mois. Ils présentaient à des degrés variables les signes de strabisme précoce : ésotropie à angle variable, déviation verticale dissociée (DVD), déviation horizontale dissociée (DHD), déviation torsionelle dissociée (DTD), élévation en adduction (pouvant traduire une DVD), adduction de fixation, nystagmus manifeste/latent. L’ge au moment de l’injection allait de 6 à 13 mois, avec une moyenne de 8,2 mois. Le suivi moyen après l’injection de toxine fut de 5 ans et 9 mois (min = 2 ans, max = 8,5 ans).

L’injection de toxine a été réalisée au niveau des deux droit internes, selon la technique décrite par Schiavi et Campos [2Schiavi C, Benedetti P, Campos EC. Botulinum toxin in essential infantile esotropia and in Lang’s normosensorial strabismus. Transactions of the 20 th Meeting of European Strabismological Association. In: Kaufmann H: Bruxelles, Giessen: Gahmig Druch; 1992: 179 82. L’injection se fait sous anesthésie générale, avec ou sans intubation selon le choix de l’anesthésiste. Une petite ouverture conjonctivale est réalisée au niveau de l’insertion du droit interne. Celui ci est chargé sur un crochet. Une injection dans le corps musculaire de 2,5 à 3 unités de toxine botulique de type A (Botox) est réalisée, sous contrle de la vue.

La valeur de la déviation horizontale (angle minimum et angle maximum) a été évaluée par la méthode des reflets et au cover test. La correction optique totale après cycloplégie à l’atropine était toujours prescrite. La présence d’une DVD était systématiquement recherchée par une occlusion à l’écran translucide. En revanche, les DHD et les DTD n’ont pas fait l’objet d’une recherche approfondie du fait de la difficulté de les mettre en évidence chez des nourrissons. Il était parfois difficile de différencier la DHD de l’excès de convergence accommodative. L’élévation en adduction a fait l’objet d’une attention particulière. La plupart de ces élévations traduisaient en fait une DVD, révélée par l’écran nasal. L’existence d’une adduction de fixation et d’un nystagmus pouvant tre bloqué en adduction était notée. long terme, nous avons étudié le nombre de chirurgies nécessaires après l’injection de toxine chez ces nourrissons (nous utiliserons désormais le terme de chirurgie incisionnelle , emprunté à la littérature américaine, pour distinguer la chirurgie de recul/résection musculaire de la chirurgie à minima pharmacologique que constitue l’injection de toxine). Nos indications chirurgicales étaient liées à la persistance de ces symptmes : angle résiduel et/ou excès de convergence malgré le port de la correction optique totale, adduction de fixation avec torticolis, nystagmus, DVD associée. Lorsque la chirurgie était indiquée, celle ci a été réalisée dès que possible, en attendant au moins 6 mois après l’injection de toxine de manière à ce que les effets transitoires de la toxine se soient totalement estompés. Contrairement à d’autres auteurs, nous n’avons donc pas tenté une deuxième injection de toxine après échec de la première. Les caractéristiques de la série avant et après injection sont présentées dans le tableau I.

Deux patients ont pu éviter toute chirurgie

Le premier cas, examiné à deux mois, présentait un angle de 20 à 80 dioptries, sans DVD apparente. L’injection de toxine a eu lieu à 9 mois, amenant l’orthotropie. Un excès de convergence modéré est noté à l’ge de deux ans (hypermétropie de 2,5 dioptries). 5 ans, on note toujours une orthoposition de base avec un spasme modéré, une petite DVD et une petite DHD. 7 ans, on note en plus une incyclotorsion de fixation sans nystagmus apparent. L’acuité visuelle est de 8/10 OD et 8/10 OG avec correction optique, et 9/10 en binoculaire.

Le deuxième cas a bénéficié de l’injection de toxine à l’ge de 7 mois pour une ésotropie de 20 à 50 dioptries, DVD et nystagmus manifeste/latent. L’orthotropie a fait suite à cette injection, la DVD et le nystagmus ont disparu. L’orthotropie s’est maintenue jusqu’à l’ge de 5 ans après quoi l’enfant a été perdu de vue. Notons qu’il s’agit d’un enfant infirme moteur cérébral léger

Deux patients ont été améliorés quelques années avant décompensation des symptmes cliniques

L’injection de toxine a probablement permis de retarder la chirurgie chez deux patients.

Dans le premier cas, il s’agissait d’un enfant vu à l’ge de 4 mois pour une ésotropie d’angle extrmement variable, un torticolis en double adduction mais sans DVD décelable. Cet enfant a bénéficié d’une injection de toxine à l’ge de 5 mois. L’orthotropie a rapidement fait suite à une petite exotropie transitoire. l’ge de deux ans, une élévation en adduction et quelques secousses nystagmiques ont été notées. L’orthotropie s’est maintenue jusqu’à l’ge de 4 ans, se décompensant avec un angle variant de 18 à 25 dioptries, toujours associée à une élévation en adduction mais sans nystagmus cliniquement décelable. Une chirurgie a été proposée mais les parents ont préféré attendre. l’ge de 7 ans, avec correction de toute l’hypermétropie, la déviation est de 20 dioptries de loin comme de près.

Dans le deuxième cas, il s’agissait d’un enfant présentant une ésotropie d’angle variable allant jusqu’à 80 dioptries, une fixation en double adduction et quelques secousses nystagmiques de type rotatoire. L’injection de toxine a été réalisée à l’ge de 6 mois. Une orthotropie a fait suite à l’exotropie transitoire. De 8 mois à 4 ans, on notait seulement un excès de convergence de 20 à 30 dioptries (hypermétropie de + 4), sans DVD ni élévation en adduction. l’ge de 4 ans ont été mis en évidence DVD, DHD, double adduction de fixation avec torticolis, nystagmus latent. l’ge de 7 ans, l’enfant a été opéré de fadenopération sur les deux droits internes et recul des deux droits supérieurs.

Quinze patients ont du tre opérés peu après l’injection de toxine

Quinze de nos dix neuf cas ont du tre opérés avant l’ge de 3 ans. Certains ont d tre réopérés une deuxième, voire une troisième fois. L’indication opératoire reflète assez bien le tableau clinique. C’est donc un très bon témoin des résultats de la toxine.

L’indication opératoire était pour la première intervention (15 cas) angle minimum en ésotropie : moyenne = 18,3 dioptries (2 cas orthotropiques) ;angle maximum : moyenne = 41,6 dioptries ;excès de convergence : 15 cas (tous !) ;DVD décompensée : 5 cas ;élévation en adduction : 7 cas (pouvant en fait traduire une DVD) ;adduction de fixation : 5 cas ;nystagmus manifeste/latent décompensé : 4 cas ;autre cas = 1 cas d’inclinaison de la tte sur l’épaule droite ou gauche, attribuée à une intorsion de fixation.

Indication de deuxième chirurgie (6 patients, dont 1 ayant refusé cette deuxième opération) : récidive de l’ésotropie de base : 4 cas ; excès de convergence : 6 ; DVD décompensée : 4 ; élévation en adduction : 4 ; adduction de fixation : 1, nystagmus manifeste/latent : 0.

Indication de 3 e chirurgie (2 patients, dont 1 ayant refusé) : récidive de l’ésotropie : 2 cas, DVD décompensée : 1.
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