giubbino peuterey prezzo Complications artérielles du syndrome du défilé thoraco

peuterey brenda Complications artérielles du syndrome du défilé thoraco

Arterial complications of pseudarthrosis of the clavicle presenting as a thoracic outlet syndrome are very rare. Symptoms are variable and occur late. Without treatment, the prognosis is poor with spontaneous development of gangrene. Arterial morphology investigations should be undertaken in patients with pseudarthrosis of the clavicle or isolated arterial symptoms involving the upper limb whose radial pulse disappears during postural tests. Duplex Doppler of the subclavian artery is an excellent screening exam but selective arteriography is the gold standard. It shows proximal arterial lesions (embolytic stenosis of the subclavian artery with post stenotic dilatation), as well as distal embolic complications. Both static and postural tests must be performed to unmask subclavian restriction by the clavicle, proving its causal effect in the arterial complications.

There are four clinical varieties: chronic thrombosis of the subclavian artery, distal arterial micro emboli, acute thrombosis of proximal arteries of the upper limb, and subclavian aneurysm. Clavicular resection is usually needed in case of pseudarthrosis; there is no functional handicap. Plate fixation and autologous grafting, or open reduction and internal fixation are other valid surgical treatments; The embolytic lesions must be treated to prevent recurrence of distal embolization: graft resection and thromboendarteriectomy have been described. Neurological and venous decompression may be associated at the same time. Complementary treatment can be associated: distal bypass, cervicothoracic sympathectomy, in situ thrombolysis or thrombectomy. Endovascular treatment is not indicated.

Optimal treatment of clavicular fractures is required to prevent the development of thoracic outlet syndrome.

M. B., 77 ans, présente comme antécédent une ischémie sévère du membre supérieur gauche, survenue 20 ans auparavant, dans les suites immédiates d’une fracture du tiers moyen de la clavicule gauche, traitée alors par sympathectomie cervico thoracique et traitement orthopédique de la fracture. Aucune exploration chirurgicale des vaisseaux sous claviers n’avait été effectuée.

Une ischémie sub aigu du membre supérieur gauche survenait en février 97. Une plaque athéromateuse sténosante ulcérée de l’artère sous clavière gauche et une petite dilatation post sténotique étaient mises en évidence. La sténose artérielle se situait en regard d’une pseudarthrose de clavicule. La perméabilité du pontage a été vérifiée.

Mme P., 65 ans, présentait une claudication du membre supérieur droit, isolée, d’aggravation progressive. Celle ci était en rapport avec une double thrombose artérielle (sous clavière et axillaire distale), laissant perméable un segment artériel axillaire suspendu. Le premier segment thrombosé était localisé au niveau d’un anévrysme fusiforme de l’artère sous clavière ; il débutait en aval du défilé des scalènes, et il se situait en regard d’une pseudarthrose, d’allure congénitale, du tiers moyen de la clavicule homolatérale.

La revascularisation initiale a été effectuée par un pontage séquentiel composite : prothétique (PTFE 8 mm) entre la carotide primitive et l’artère axillaire suspendue, et veineux axillo huméral (greffon saphénien interne inversé), maintenant perméable le segment suspendu d’artère axillaire. Une résection claviculaire y a été associée.

Devant deux récidives précoces de thrombose du segment prothétique, une revascularisation prothétique carotido humérale était effectuée. Ce pontage était implanté, en distalité, juste en aval du pontage huméro axillaire resté perméable. Aucun facteur de risque thrombotique biologique ou mécanique n’a été retrouvé. Les suites opératoires ont alors été simples.

A trois ans,
giubbino peuterey prezzo Complications artérielles du syndrome du défilé thoraco
la perméabilité de ce pontage a été vérifiée. La symptomatologie artérielle de la patiente a disparu, sans troubles fonctionnels handicapants de l’épaule droite.

M. D., 74 ans, présentait une ischémie sévère du membre supérieur gauche avec nécroses digitales multiples. L’artériographie retrouvait une artérite distale sévère au niveau du membre supérieur gauche. Deux étiologies emboliques potentielles ont été retrouvées : cardiaque (thrombus intra auriculaire gauche) et périphérique (plaque ulcérée préthrombotique au sein d’une dilatation fusiforme de l’artère sous clavière gauche [ fig. 1]). Cette dernière se situait en regard d’une pseudarthrose de clavicule post traumatique gée d’une trentaine d’années [ fig. 2].

Une résection greffe prothétique de l’anévrysme sous clavier, une sympathectomie cervico thoracique, et, à distance, un pontage veineux distal ont été effectués. Une résection claviculaire y a été associée. A un mois de l’intervention, le pontage distal était retrouvé thrombosé, avec absence de cicatrisation des lésions et une surinfection locale. Des amputations digitales ouvertes et la mise à plat des zones infectées permirent d’obtenir une cicatrisation dirigée de bonne qualité.

Par ailleurs, aucun trouble fonctionnel handicapant de l’épaule n’est à déplorer chez ce patient dont les activités physiques sont limitées.

Ces trois patients (2 hommes/1 femme, 72 ans d’ge moyen), ont présenté des complications artérielles graves dans le cadre d’un syndrome du défilé thoraco brachial, secondaire à une pseudarthrose ancienne de clavicule.

Tous trois présentaient lors de la prise en charge chirurgicale, une symptomatologie ischémique de gravité variable (ischémie d’effort à ischémie dépassée), en rapport avec une artériopathie sévère du membre supérieur de localisations proximale et distale. De nombreuses similitudes existent entre ces trois patients.

L’examen clinique et le bilan morphologique réalisés à chacun de ces patients (angiographie numérisée et angio TDM du creux sus claviculaire) retrouvaient

L’absence de signes neurologiques ou veineux typiques d’un syndrome du défilé thoraco brachial ;La présence d’une pseudarthrose ancienne de clavicule ( 20 ans) d’origine post traumatique (2/3 des cas) ou congénitale (1/3) ;La présence d’une lésion emboligène préthrombotique (2/3) ou d’une thrombose (1/3) de l’artère sous clavière en regard du fragment claviculaire médial ;La présence d’une dilatation fusiforme de l’artère sous clavière juste en aval de cette sténose ;Des arguments en faveur de complications thromboemboliques de ces lésions artérielles : dégradation du lit d’aval et thrombose d’axes artériels du bras ou de l’avant bras.

Dans tous les cas un traitement chirurgical a été proposé selon les modalités suivantes

Choix d’une voie d’abord permettant une excellente exposition des vaisseaux sous claviers et de la clavicule (voie combinée en une seule incision sus et sous claviculaire pouvant tre étendue dans le sillon delto pectoral et le long du muscle sterno clédo mastodien) ;Suppression du facteur causal en traitant la pseudarthrose par résection partielle de cet os ;Prévention des récidives d’accidents thromboemboliques par résection greffe du segment artériel anévrysmal contenant le matériel emboligène. La simple résection anastomose n’a été possible pour aucun des patients présentés ci dessus. La longueur de résection artérielle était en moyenne de 7,5 cm. Le choix d’un greffon prothétique a été systématique (ratio PTFE/Dacron = 2/1) ;Revascularisation plus distale (2 patients/3), simultanément () ou à distance (), par pontage ou sympathectomie cervico thoracique.

Les résultats ont été satisfaisants à court terme (2/3) : disparition de la symptomatologie, cicatrisation des troubles trophiques, absence d’ischémie résiduelle, et absence de récidive. Un pontage proximal s’est thrombosé à deux mois sans qu’aucune faute technique ou facteur de risque thrombotique rhéologique n’ait été retrouvé. Son démontage et son remplacement ont été effectués, avec un excellent résultat. Un pontage distal s’est thrombosé à un mois.

A moyen terme, aucune récidive de la symptomatologie artérielle,
giubbino peuterey prezzo Complications artérielles du syndrome du défilé thoraco
ni plainte fonctionnelle au niveau de l’épaule n’est à déplorer.